本文摘自《中华新生儿科杂志》２０１７年１月第３２卷第１期
作者：柯华 李占魁 余倩 白瑞苗
通信作者姜毅
一、简介
虽然早产儿的管理水平近年有了很大提高，但是新生儿呼吸窘迫综合征（ＲＤＳ）仍然是早产儿重要的呼吸系统问题。随着小早产儿存活率的提高，支气管肺发育不良（ＢＰＤ）的发生率也在增加，其部分原因与早产儿出生后类固醇激素使用减少有关。自２００７年欧洲ＲＤＳ管理指南首次制定发表以来，经２０１０年和２０１３年两度更新，本指南得到欧洲围产协会的认可，并已被翻译为包括中文在内的多种文字。ＲＤＳ管理的目标是使新生儿生存率提高的同时将并发症降低到最小，包括ＢＰＤ的风险。２０１６年欧洲的新生儿和
产科专家团队在对截止到２０１６年初的有关文献和证据进行严格审查的基础上，对原有ＲＤＳ管理指南进行了更新，提出了以循证医学证据为基础的建议。证据级别和推荐强度见表１。
二、产前管理
１.妊娠不足２８～３０周有早产风险的孕妇应转运到有处理ＲＤＳ经验的围产中心（Ｃ１）。
２.妊娠３４周前有早产风险的孕妇，产前应给予一个疗程的类固醇激素治疗（Ａ１）。
３.如果第１个疗程的类固醇激素已使用超过１～２周，且妊娠＜３２～３４周的孕妇又出现新的产科指征，产前需要再给一个疗程的类固醇激素（Ａ２）。
４.产前类固醇激素也可用于妊娠不足３９周且未发动宫缩的足月早期剖宫产孕妇（Ｂ２）。除非有严格的医学指征，否则对妊娠不足３９周的足月早期孕妇不应选择性剖宫产。
５.有早产风险的晚期早产孕妇，如果没有绒毛膜羊膜炎，可使用一个疗程的产前类固醇激素（Ｃ２）。
６.孕妇出现早产症状时，应先检查宫颈长度和检测纤维连结蛋白，以避免不必要的住院治疗和使用保胎药和（或）产前类固醇激素（Ｂ２）。
７.有极早产风险的孕妇可使用短疗程保胎药物，以便有时间完成产前类固醇激素的疗程和（或）有时间将产妇转运至围产中心（Ｂ１）。
三、产房内稳定
尽管多数ＲＤＳ患儿生后有自主呼吸，但其肺泡换气功能很差，因此生后给予的支持是“稳定”而不是“复苏”。在新指南中专家推荐的产房处理措施包括：
１如有可能，应延迟脐带结扎至少６０ｓ来促进胎盘向胎儿输血（Ｂ１）。如不能延迟脐带结扎，可通过朝患儿方向挤压脐带来替代（Ｂ２）。
２复苏时应使用空氧混合器。胎龄＜２８周的早产儿最初复苏应使用３０％的氧，胎龄２８～３１周的早产儿使用２１％～３０％的氧，并根据脉搏氧饱和度调节吸入氧浓度（ＦｉＯ２）（Ｂ２）。
３有自主呼吸的新生儿应使用面罩或鼻塞式持续气道正压通气（ＣＰＡＰ），压力至少为６ｃｍＨ２Ｏ（Ａ１）。持续呼吸暂停或心动过缓的新生儿需使用温和的正压通气，吸气峰压２０～２５ｃｍＨ２Ｏ（Ｂ１）。
４对面罩正压通气无反应的新生儿可进行气管插管（Ａ１）。一旦需要气管插管就需要给予肺表面活性物质（ＰＳ）（Ｂ１）。
５胎龄＜２８周的早产儿应在辐射台上使用塑料袋或密闭的塑料膜包裹保暖，以防止体温过低（Ａ１）。
四、ＰＳ治疗
ＰＳ在ＲＤＳ的治疗中起着重要作用。总的目标是尽可能避免机械通气（ＭＶ），或减少机械通气持续时间，对有必要使用ＰＳ治疗的ＲＤＳ患儿，推荐尽早使用。具体推荐如下：
１应给予ＲＤＳ患儿天然ＰＳ治疗（Ａ１）。
２应早期规范使用ＰＳ（Ａ１）。对需要在产房进行气管插管复苏的早产儿，可以在产房使用ＰＳ（Ｂ１）。
３ＲＤＳ患儿在病程早期应治疗性给予ＰＳ。建议对胎龄≤２６周、ＦｉＯ２＞３０％的早产儿和胎龄＞２６周、ＦｉＯ２＞４０％的早产儿使用ＰＳ（Ｂ２）。
４猪肺表面活性物质治疗起始量２００ｍｇ／ｋｇ优于１００ｍｇ／ｋｇ（Ａ），用牛肺表面活性物质贝拉坦（Ｂｅｒａｃｔａｎｔ）挽救性治疗时也是如此。
５ＩＮＳＵＲＥ技术（气管插管使用ＰＳ拔管使用ＣＰＡＰ）可用于ＣＰＡＰ治疗失败的患儿（Ａ２）。
６对有自主呼吸的新生儿，在使用ＣＰＡＰ的同时可用一个细而软的导管置入气管内代替传统的气管内插管给予ＰＳ，这种方法被称为低侵入性肺表面活性物质治疗（ｌｅｓｓｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｆａｃｔａｎｔａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ＬＩＳＡ）。还可以在直接喉镜直视下用有一定硬度细的血管导管插入气管内给药，被称为微创肺表面活性物质治疗（ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｆａｃｔａｎｔｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＭＩＳＴ）。当早产儿有自主呼吸时可用以上两种方法替代ＩＮＳＵＲＥ技术（Ｂ２）。
７如果ＲＤＳ症状加重，例如对氧浓度的需求逐步增加或需要有创机械通气时，可使用第２剂或第３剂ＰＳ。
五、病情稳定后给氧
ＲＤＳ早产儿最佳目标氧饱和度既应避免过度氧气暴露产生的并发症，如早产儿视网膜病（ＲＯＰ），又要避免长期缺氧导致的死亡率上升、新生儿坏死性小肠结肠炎（ＮＥＣ）或不良神经发育结局等潜在的负面影响。多个大规模的前瞻性随机临床对照研究发现，虽然低目标血氧饱和度组幸存者ＲＯＰ发生率减半，但是死亡率却增加。因此本指南推荐：
１早产儿进行氧疗时，血氧饱和度应维持在０.９０～０.９４之间（Ｂ２）。
２设置监护仪报警界值在０.８９～０.９５之间（Ｄ２）。
六、无创呼吸支持
无创呼吸支持是解决早产儿呼吸问题的最优方法，包括ＣＰＡＰ、经鼻间歇正压通气（ＮＩＰＰＶ），以及高流量鼻导管给氧。本指南推荐：
１所有存在ＲＤＳ风险的早产儿生后应立即应用ＣＰＡＰ治疗，例如胎龄＜３０周生后不需气管插管复苏的早产儿（Ａ１）。
２提供ＣＰＡＰ的仪器并不重要，重要的是使用双孔鼻塞或鼻罩，起始压力６～８ｃｍＨ２Ｏ（Ａ２），然后根据临床表现、氧合情况和循环情况进行个体化调整。
３ＣＰＡＰ联合早期ＰＳ治疗是治疗ＲＤＳ早产儿的最佳方案（Ａ１）。
４如生后已行气管插管，序贯应用同步ＮＩＰＰＶ可降低拔管失败率，但并不一定改变远期预后，如减少ＢＰＤ的发生（Ｂ２）。
５准备撤机时，高流量鼻导管吸氧可替代ＣＰＡＰ（Ｂ２）。
七、机械通气策略
１初步稳定后，在其他呼吸支持治疗无效情况下，应对ＲＤＳ患儿进行机械通气（Ａ１），并尽可能缩短通气时间（Ｂ２）。
２推荐使用目标潮气量通气，有助于缩短机械通气时间，降低ＢＰＤ和脑室内出血的发生（Ａ１）。
３因低碳酸血症（Ａ１）和严重高碳酸血症（Ｃ２）可增加脑损伤的风险，故应避免。撤机时早产儿可耐受允许性高碳酸血症，但需维持ｐＨ在７.２２以上（Ｂ２）。
４为了顺利撤机，推荐使用咖啡因（Ａ１）。所有存在机械通气高风险的患儿，例如出生体重＜１２５０ｇ并计划使用无创通气的早产儿均应尽早使用咖啡因（Ｃ１）。
５机械通气超过１～２周的患儿，小剂量、短疗程的地塞米松有助于成功拔管（Ａ２）。
６在得到更多的安全证据之前，不推荐激素雾化吸入作为减少ＢＰＤ的常规治疗。
八、监护及支持治疗
为使ＲＤＳ早产儿得到最佳预后，需要最佳的支持性护理。本指南推荐：
１始终维持体温在３６.５～３７.５℃（Ｃ１）。
２湿化暖箱中的多数患儿静脉起始液量应为７０～８０ｍｌ／（ｋｇ·ｄ），极早产儿可能需要更多的液量（Ｂ２）。液体补充应根据血清钠水平和体重降低情况进行个体化调整（Ｄ１）。
３生后头几天应限制钠摄入，监测体液平衡和电解质水平，待尿量增加后开始补钠（Ｂ１）。
４生后应给予肠外营养，第１天蛋白质２～２.５ｇ／（ｋｇ·ｄ）（Ｂ２），并开始给予脂肪乳，如果耐受良好，脂肪乳应迅速达到３ｇ／（ｋｇ·ｄ）（Ｃ２）。
５如果血流动力学稳定，应从生后第１天开始母乳经肠道喂养（Ｂ１）。
６在排除脓*症前，ＲＤＳ患儿常会使用抗生素，但应使用窄谱抗生素，并避免不必要使用。常见的抗生素选择方案为氨基糖甙类联合青霉素或氨苄青霉素（Ｄ２）。一旦排除感染，应尽快停用抗生素（Ｃ１）。
九、维持血压和灌注
低血压和全身低灌注与远期不良预后有关。ＲＤＳ患儿低血压可能与低血容量、存在大的动脉导管或心房左向右分流、心肌功能障碍有关，本指南建议：
１低血压的治疗应根据组织灌注不良的临床表现进行，如少尿、酸中*和毛细血管充盈不良，而不是仅根据血压监测数值（Ｃ２）。
２维持血红蛋白在正常范围，出生１周内需呼吸支持
的患儿血红蛋白应维持在１１.５ｇ／ｄｌ（１１５ｇ／Ｌ）（ＨＣＴ３５％）
以上，出生２周在１０ｇ／ｄｌ（１００ｇ／Ｌ）（ＨＣＴ３０％）以上，２周后在８.５ｇ／ｄｌ（８５ｇ／Ｌ）（ＨＣＴ２５％）以上（Ｃ２）。
３如果决定用药物关闭动脉导管，即使吲哚美辛与布洛芬同样有效，仍推荐使用布洛芬，因其引发肾衰竭或ＮＥＣ的可能性更小（Ａ２）。
十、疼痛和镇静管理
新生儿可以感觉到疼痛，在ＲＤＳ管理过程中考虑患儿的舒适感很重要。静脉穿刺、插管和机械通气等都可能引起不适，使用疼痛评分系统进行评估是很好的习惯。对疼痛的管理本指南建议：
１不推荐机械通气早产儿常规使用吗啡（Ｃ２）。
２阿片类药物应通过临床判断和疼痛评估确有应用指征时才可选择性使用（Ｄ１）。
十一、其他方面
１ＰＳ可用于治疗合并先天性肺炎的ＲＤＳ患儿（Ｃ１）。
２肺出血后使用ＰＳ可改善氧合（Ｃ１）。
３早产儿一氧化氮（ＮＯ）吸入仅限于临床试验和继发于肺动脉高压的严重低氧血症患儿（Ｄ２）。
（摘自 ＳｗｅｅｔＤＧ，ＣａｒｎｉｅｌｌｉＶ，ＧｒｅｉｓｅｎＧ，ｅｔａｌＥｕｒｏｐｅａｎｃｏｎｓｅｎｓｕｓｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ,２０１３ｕｐｄａｔｅ［Ｊ］.Ｎｅｏｎａｔｏｌｏｇｙ，２０１７，１１１：１０７１２５）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇