我是年开始CT/MR技师工作的，我不知道以前没有PACS时，影像诊断医生是怎么写报告的。在观片灯下看胶片写报告？在扫描操作台旁边写报告？不得而知，还真没有问过前辈们。反正我工作那会已经有PACS了，诊断医生也不跟机扫描诊断。那么这就有一个很明显的弊端——诊断医生看不到病人，不知道病人的临床表现，症状等情况，每天看到的都是黑白的影像。充其量再结合电子申请单或者扫描的纸质申请单，大概知晓部分病史。往往合格的申请单却不是很多，只是说车祸伤、胸痛、腹痛等简洁的语言，很少有写得很详细的，那么就给诊断医生看图像进行诊断带来一定的困难，因为现在扫描的图像太多了，每天要看上万甚至上十万幅图像，每一幅图像又包含了太多的信息，如果没有明确的病史、病因等相结合的话，往往可能会漏诊/误诊。那么对临床可以要求补充详实病史、主要想要观察的目的。如果临床医生开具的申请单没有详细写明时，我们CT/MR技师又当如何表现呢？我想，我们就需要担负起询问病人情况、检查目的等内容，给诊断医生提供充分的、最直接有效信息的责任。比如做了个检查，申请单上只有多发伤，扫描胸腹部。那么我们可以怎么做呢？观察病人情况，哪里疼、是否还有意识、能否配合、怎么受的伤、多久了等等，通过摆位的过程就要将所有的信息都收集到。比如不能举胳膊、不能配合憋气，那么可能就知道哪里哪里可能有问题。比如某些外伤患者，如果头上包着纱布、右眼上包着纱布等等，也可以给我们提供一些信息。再比如，急诊胸痛、腹痛的，可以简单地进行询问，哪里疼，多久了，怎么个疼法等等，都可以给诊断医生提供最有利的帮助，尤其是值急诊、夜班时。下面就举几个例子：Case1急诊患者，大外伤，车祸。来时右眼包着纱布，已经清创过。扫描胸腹部举胳膊有困难，尤以右侧胸部疼痛。那么我就留心了，扫描完头、眼眶、颈、胸、腹，都给重建薄层图像，且给眼眶进行了冠状面的重组。并给诊断医生说明了下我了解的情况，可能对诊断会有帮助。最终右侧眼眶骨折（眶上额骨）、肋骨有骨折。这两处在厚层图像上很难仔细甄别，幸亏我告知重点观察部位，才没有漏诊，因为其他地方都没有什么事。Case2急诊患者，外伤。申请单上外伤性质没写，只写了闭合性胸腹部外伤，哪里疼没写。此患者男性，来时我观察，穿着衬衫加外套，短裤加长筒棉袿、运动鞋。过床时，疼痛难忍，左侧胸痛剧烈。一开始我还以为有腹内出血或气胸啥的。病人看上去不像车祸外伤，我询问了下，说是打篮球被顶的。常规操作，扫描完胸腹部，重建薄层图像传送PACS。诊断医生没有发现明显病变，肺脏、肝脏、脾脏等都没有损伤，肋骨也没有明显骨折，就打电话问我这个人怎么回事。我就说了当时的情况。回看图像，发现第8前肋类似青枝骨折，肋骨皱褶。应该是骨膜损伤让病人疼痛难以忍受。Case3女，17岁，检查肋骨三维。摆位时发现，女性患者，17岁。再正常再健康不过的一个人，挂门诊体检肋骨三维？！我想不通想要干嘛。就问了下为什么要做肋骨三维CT检查？她说要做整形，看看肋软骨情况，有没有钙化什么的。申请单上的字是我写上去的，为的是给我们影像诊断医生参考。Case4肩关节检查申请单上写左肱骨骨折，检查肱骨近端，包含肩关节，医生手写了骨折端重建。下面是定位像：结合申请单再乍看定位像，还以为肱骨头有骨折呢。拉范围扫了一遍，扫完观察图像没有发现明显骨折！我就纳闷了，有骨折吗？难道没扫到？回看定位像，在左侧肱骨中段有骨折。被体部的“黑色”边缘线干扰没有看清楚。由于这个患者不能举胳膊，手搭在腹部上面扫描。那么给予了吸气憋气指令。本来想进行补扫下面部分就行了的，但是由于是憋气的，怕连接不好，就重新拉大范围扫描了。Case5这是别的老师的病例。临床医生只提供了简单的病史检查面部。而我们老师补充了病史：做过美容，称面部自体脂肪填充。Case6值得大家学习的病例
这是去年一次夜班遇到的一例胸主动脉CTA，胸痛十小时。在外院做了一个胸部增强，我看了片子，扫描时相可以，胸主动脉与肺动脉都能看得清楚，没有夹层，没有栓塞等急性病变。只是在主动脉弓与肺动脉旁（中纵隔心包缘）有一软组织密度肿块。
外院做了胸部增强，医院急诊，医生又让做胸主动脉CTA，我当时内心觉得没有必要做，因为之前外院的片子已经够了。但我还是给做了，上机做时，一开始没接心电，扫定位图前一秒，我觉得还是得连上心电。为什么我要给连心电呢？因为从外院片子来看，肺动脉与主动脉没有问题，但为什么还会胸痛呢？我想应该不会是那个肿块的问题，肯定是还有其他问题，那么排除了夹层、肺栓，首要想到的就是急性冠脉综合症。虽然临床医生没有做出正确的检查选择，但做为技师的我们可以在条件允许的情况下适当做出些措施，以提供更多的信息。如前所料，做出来胸主动脉没啥事，左冠前降支近段狭窄，中段直接闭塞！右冠中段也稍有狭窄。下面是我自己在PhilipsISP工作站处理的图像：总结：这只是简单的几例，其实在平时工作中，还有好多类似病例，更是需要我们注意。尤其是在上磁共振、CT夜班急诊时。要多留心病人的一些情况，以给诊断医生提供更多、更有效的诊断参考信息，为影像诊断“打好第一战”。技师不仅仅需要干好操作，更要在PACS发展带来的变革之下做好诊断医生的眼睛，最起码当下情形如此。谷一点评：文中提到的技师所做的这一切，正是我提出的“初诊断师”应该做到的，还是那句话：我们要做“技术里诊断最好，诊断里技术最好”。
精准影像，技术先行。
这句话倒过来说，对我们也适用：不精通诊断很难成为一个合格的影像技师。
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