一、切口形状的变化
1、经典线状切口
经典线状切口是被医生采用最多的切口(图9-29),亦是最基本的方法,多年前常使用,操作时要求切口平整,对合良好。
2、锯齿状切口
锯齿状切口是作者从埃伦宝音老师处习得的方法,该切口与传统切口的区别是故意将切口做成非直线,以减少术后瘢痕挛缩的张力,还可使部分切口被眉毛隐藏(图9-30a),术后痕迹更为隐蔽,尤其推荐用于眉上切口的术式中(图9-30b)。
3、小锯齿锚点切口
小锯齿锚点切口是作者现在惯用的方法(图9-31),相比锯齿状切口,术前设计更加简单,容易对位;相较传统线状切口,又使张力断开,可减弱术后瘢痕挛缩的张力,并使对位更为精确。
二、切口位置的变化
1、眉下切口
眉下切口是最为常用的切口(图9-32),适用于上睑皮肤松弛患者的矫正,上文所述的术式便是眉下切口,由于眉毛的覆盖,术后瘢痕不明显(图9-33a,b)。
眉下切口的缺点是由于存在向下的拉力(牛顿第三定律),有少数皮肤松弛严重的患者可能出现眉毛下垂的现象,眉眼间距减少。
2、眉上切口
眉上切口最大的优点是可以使眉毛上扬(图9-34a,b),并增加眉眼间距。
由于额肌的运动牵拉及地心引力的影响,眉上切口的张力相对眉下切口要大,加上大多数人眉毛走、向的原因(图9-35a、b),眉上切口的隐蔽度较眉下切口要差,容易遗留明显可见的瘢痕,因此适合此切口的患者较少,眉毛下降的问题可通过额部小拉皮、注射肉**素、埋线提升等治疗进行调整。
有些患者因额部皮肤松弛,眉眼间距较年轻时减少或先天眉尾严重下垂,呈无精打采状或“囧”字形外观(图9-36a),若采用眉下切口,易使眉尾更为下垂,应考虑采用眉上切口提眉术,为避免瘢痕明显,可采用锯齿状切口(图9-36b),术后再稍用纹绣补充缺损。还有一个折中的选择就是双联切口。
3、双联切口
多数情况下,并不需要整个眉毛的抬高,仅做眉尾处的提升即可达到满意效果,而矫正上脸皮肤松弛,完全可采用眉下切口,两者合二为一,即为双联切口提眉术(图9-37)。
4、眉部切口
偶有患者对自己的眉形厌恶之极,要求尽数切除,以纹绣新眉来代替,即为真正意义上的切眉术。
偶见有医生不分青红皂白,患者有需求就切了(图9-38a,b)
将天生的眉毛尽数切除,作者总觉得这是得不偿失的行为并向来对此持反对的态度,认为应尽可能保留患者原有的眉毛,再稀疏难看的自身眉毛也远较纹绣的色彩真实。
除非该患者眉毛极其稀疏,几乎可以忽略不计,并于多年前纹绣,且对纹秀所得的眉形外观极不满意,迫切要求尽数切除后重新纹绣,尚可考虑该术式,待瘢痕稳定后二次纹绣修饰方得圆满(图9-39a、b)。
图9-38a眉部切口(示意图);b几乎将全部眉毛切除
操作方法与上文所述的眉下切口基本一致,但要更加谨慎小心,勿伤及眶上动脉与眶上神经,具体操作不再赘述(图9-40a~c)。
简若患者原本的眉形较粗(图9-41a),需经常刮除修饰,可在做眉毛提升手术的同时修窄眉形（图9-41b),有部分患者眉尾下垂,可部分切除外观不良的眉毛(图9-41c)进行调整,这是首选方法。这种术式常用于较年轻的患者,术后切口位于眉下,故将其归类为眉下切口。
术后3个月,待瘢痕稳定后再以纹绣补充,效果更佳。
三、肌肉处理方法的变化
1、直接切除(经典提眉术方法1)
经典提眉术可视为双平面提眉术的简化版本,二者的主要区别是双平面提眉术保留了全部肌肉并用于填充眉弓,充分利用了有限的自体组织;而经典提眉术干脆利落地切除了松弛的眼轮匝肌,再做断端缝合,操作更加简单、直接、快速,较适合初学者入门,为目前大多数医生普遍采用的术式。
手术示意图与关键步骤操作图见图9-42a~g、图9-43a~n.
注意:
切除的肌肉量一般比皮肤量略少,皮下剥离范围小于双平面提眉,甚至可以不剥离,故损伤小于双平面提眉(注意图9-43k术后即刻的肿胀程度),其他操作要领与双平面提眉术类似。
2、与皮肤一起直接切除(经典提眉术方法2)
这种方法和肌皮瓣法外路祛眼袋术类似,皮肤与肌肉一起切开(图9-44a),做肌下分离后(图9-44b),同时切除多余的皮肤与肌肉(图9-44c),再分层对位缝合肌肉与皮肤(图9-44d、e)
这种方法操作简单直接、干脆利落,出血较少,在临床上很是常见。
手术示意图与关键步骤操作图见图9-44a~e、图9-45a~k.
要注意,在做肌肉下钝性分离时,尽量保持大血管和神经的完整性(图9-46)
3、眉下肌肉折叠术
对于伴有上睑凹陷的患者,单纯使用传统的重睑术效果并不理想(图9-49a,b),传统观念认为,必须进行脂肪填充才能改善上睑回陷。
使用双平面提眉术稍加变化,将原本用于填塞眉弓的上睑眶区的眼轮匝肌(包含部分肌肉上方的皮下组织)折叠缝合,即可获得3倍厚度,可有效改善上睑凹陷的难题(图9-50a~d),效果比脂肪填充要稳定可靠。
眉下肌肉折叠术适合上睑轻度及中度凹陷的患者,方法是折叠缝合眉下区的眼轮匝肌,使局部体积增加,以达到矫正上睑凹陷的效果,为另一种充分利用肌肉的方法,这种方法还具有不必切断肌肉、出血少、损伤小的优点。
附:相关案例图9-51a-f为双平面提眉术,折叠上睑眶区的眼轮匝肌,改善上睑凹陷,同时行双平面外路祛眼袋术,E隔释放填泪沟的眼综合案例。
附:手术示意图与关键步骤操作图(图9-52a-f)
4、眉弓皮下脂肪垫反向转移法
对于上睑凹陷严重的患者,还曾尝试过进行眉区皮下脂肪垫转移填充,术后效果较为理想(图9-53a-f)
眉弓反向转移法的原理极其简单,既然下方肌肉可用于填充上方,如欧阳锋练九阴真经一般,逆用这一式,以上方的眉下脂肪垫反向转移填充下方,又有何不可呢?除肌肉组织对凹陷的直接填充外,纤
维组织增生使局部硬度增加,也可对凹陷起到矫正的效果。
眉弓皮下脂肪垫反向转移法的适应证较少,不及肌肉折叠术实用,不便大力推广,故仅简单一提,具体方法请读者自行参悟。
5、肌肉的综合处理
肌肉毕竟是一长条,实际手术操作中,可以将上述方法结合用于一处,如可切除肌肉的内侧部分及外侧部分,外侧部分用于眉弓填充或将肌肉的内侧部分折叠填充于眉下凹陷处,外侧部分用于眉弓填充等。
肌肉分区综合处理的手术示意图与关键步骤操作图(图9-54a~d).
上脸臃肿的矫正
在临床上,不乏上睑臃肿肥厚的患者,通过提眉术亦可得到很大的改善(图9-55a、b),上睑臃肿的情况可分为两种,一种是单纯的眶脂肥厚痛出(图9-56a),另一种是皮下组织、肌肉以及肌肉后脂肪垫(Retro-OrbicularisOculusFat,ROOF)的肥厚(图9-56b),有时单纯从外观上不易判断,只能在手术中随机应变
图9-56上睑臃肿的两种情况(示意图),a眶脂疝出;b皮下组织、肌肉、肌肉下脂肪垫(ROOF)肥厚
6、眶脂的处理
对于单纯因眶脂肥厚疝出导致上睑臃肿的患者,只需切除多余的匪脂即可。在做提眉术时,由于术野较大,解剖结构暴露完全,非常便于操作(图9-57a~c),可一并解决患者的“肿眼泡”问题。
祛脂的操作方法除入口不同外,其他与重脸祛脂术完全相同(图9-58a~h)
7、肌肉及皮下组织的打薄
有部分患者上睑的臃肿外观并非由脂肪原因造成,而是由皮下组织、眼轮匝肌、ROOF(眼轮匝肌后脂肪垫)等组织的肥厚造成,适当打薄即可(图9-59a、b)
图9-59a因肌肉等其他组织肥厚造成的上睑臃肿外观(示意图);b修剪打薄肌肉及ROOF(示意图)
手术示意图与关键步骤操作图(图9-60a~d)
四、缝合方法的变化
由于提眉术后存在一定的张力,故多使用3个层次缝合,由内至外是肌肉层、真皮层、全层皮肤缝合肌肉层与真皮层基本都是使用6-0可吸收线间断缝合,最后用7-0尼龙线行皮肤全层对合缝合。
平时习惯于锚点间断缝合后,再配合锁边连续缝合,以达到更好的对位及牢固度(图9-61),结实可靠,既方便初学者入门,又方便术后拆线。
缝合方法更多的是习惯问题,因人而异,不必统一,对位精准,以缝合牢固为主要目的,经典间断缝合、普通连续缝合、皮内连续缝合(图9-63a~c)以及免缝贴胶(图9-62)、生物胶等均可作为最后收尾的选择。
五、与重脸术的联合应用
对于上睑皮肤过度松弛尤其是眼尾下垂严重的患者,重脸切口有其局限性(图9-64a、b)
眉下切口对于上睑皮肤松弛的矫正效果优于重睑切口,由于切口长度较大,改善范围更大(图9-67a),可对眼尾的下垂以及鱼尾纹起到很好的改善效果(图9-67b.c)。
如果是单脸且伴有皮肤松弛的患者,提眉术可与小切口(或埋线)重险术联合应用,即为眉下切口重脸成形术。
先利用眉下切口,解决上睑皮肤松弛的问题后,再通过小切口或埋线进行重险定型或加宽,如此相t传统的切开重脸术,拥有外观自然、切口隐蔽、恢复快、无重险区的反复肿胀以及闭眼瘢痕等诸多的优点。
对于初学者,建议这两个术式至少间隔1个月再做更为稳妥,以避免肿胀对重脸形态的影响。待消肿后再行二次手术,可达到更高的满意度。
图9-68a~k早些年的1个案例,可以看到提眉术后的肿胀对重险线条的影响,后经二次微调,整体加宽后才接近完美效果。
因此这两种术式同时进行对医生的操作经验要求更高一些,术后不对称要求二次调整的概率会有所增加。
只有在患者因个人因素,比如在外地工作等特殊情况,强烈要求两个术式一并完成时,才会同寸进行操作,此时应先做重睑定位,再提眉切除松弛的皮肤(图9-69a~f)。
还有部分患者上睑皮肤松弛过于严重,单纯的眉下切口和重脸切口均无法达到较好的治疗效果,则可两种术式协同治疗(图9-70a~f)。
图9-70a年龄35岁,眼睛外观50岁;b经典切开重睑术后即刻,切皮宽度右侧6mm,左侧8mm
图9-70c切开重睑术后3个月,自觉偏窄,眼尾仍有下垂感,提眉术术前设计,去皮最宽处约为8mm;d提眉术术后即刻,重睑线加宽,眼尾微创固定1针上提,眉眼间距明显拉近
图9-70e、f生活照片对比整体气质,可见从3年前到现在,几乎是“逆龄生长”,除手术切除了约15mm宽度皮肤的提升作用外,纹绣对眉形的调整亦起了关键作用
观看医美视频
长按右侧