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外路祛眼袋术，以下简称外路眼袋，是极其基础的一项术式，操作倒并不太难，可算是整形医师所必须掌握的基本术式之一了，然要把握好度却是极难的，切少了，疗效欠佳；切多了，稍有不慎，便会出现外翻（图8-2）。即便是术后即刻恰到好处，也有部分患者在半月后出现因搬痕挛缩而导致的外翻，让人感觉防不胜防。
手术原理该手术原理是一个综合性的力学矫正的过程，加法与减法同时进行，损有余而补不足的典范，作者最早便是从眼袋的术式，悟出“天之道，损有余而补不足”的真意。
损：切除松弛的皮肤与肌肉，切除多余的眶脂。
补：加强缝合眶隔膜，加强悬吊肌肉。
损有余而补不足：脂肪转移填充泪沟凹陷。
适应证因皮肤及肌肉松弛，眶脂凸出等各种因素形成眼袋的患者（图8-3a），下睑眼轮匝肌（含眼苔）异常肥厚（图8-3b、c），或单纯下睑皮肤松弛、皱纹过多的患者（图8-3d）亦为适应证。
禁忌证年纪较轻，皮肤未见明显松弛，且伴有下睑退缩或先天性轻度外翻的患者不宜做外路祛眼袋术（图8-4）。
一、术前设计
术前评估让患者正常睁眼平视前方（图8-5a），观察下睑皮肤的松弛程度及弹性，估计预切的皮肤量以及有无外翻风险（图8-5b、c）。
设计画线沿下脸睫毛边缘约下方1.5mm处画线，至外毗转折点处顺鱼尾纹方向稍下行，下缘呈弧线连续，形成刀形切口（图8-6a、b）。
根据医生个人的习惯不同，可标记出脂肪以及眶下缘骨性标志的表面投影。若需要做眶脂释放转移填充泪沟，可事先在脂肪隆起处以及待填充的凹陷处做好标记（图8-6b）。
切口向内延伸的极限尽量不要超过泪点（图8-7），若在缝合后发现此处仍有皱褶，皮下分离可再向内延伸，再切除少量皮肤铺平，切忌直接在深层操作，避免损伤泪道。
步骤1：麻醉
用1%的利多因卡局部浸润麻醉下睑术区，可从下脸皮肤进针，先注射切口线（图8-8a），再扇形注射至整个手术区域（图8-8b），并适当扩大范围直至眶缘下方（图8-8c），注射层次为皮下与肌肉中。眶缘下方泪沟凹陷处、眶下孔区域可再在骨面垂直加强注射，在操作熟练的情况下，眶隔区可深入注射至眶隔脂肪内，局麻药注射总量2~3ml/侧。
另见有操作极其熟练的医生直接使用3cm的长针，经由睑结膜入口，通过垂直与水平双平面的多个扇形完成上述部位的全部注射。注射后轻压迫5min再行手术。
步骤2：切开皮肤
用15#小圆刀片，沿切口线上缘切开皮肤全层（图8-9a、b），注意切勿切得过深而损伤肌肉。
步骤3：皮下分离（图8-10a~c）
（1）伸入剪刀，锐性分离皮下，至整个眼袋区域（图8-11a~c），由于此区域皮肤较薄，且与肌肉粘连较为紧致，故不易进行钝性分离，只能进行锐性分离，使用钝头弯剪（图8-10c）可避免刺破皮肤，操作尤为方便。
（2）操作完成后肌肉面可能出现较多的渗血，不便大面积电凝止血，只需填塞含有肾上腺素的盐水纱布（图8-12a、b），按压数分钟即可基本止血，等待的同时可行对侧的手术操作。
步骤4：肌肉下分离
（1）在眼苔边缘处剪开眼轮匝肌全层（图8-13a~c，图8-14a、b）。
注意：
若眼苔边缘模糊无法辨认或要行眼苔再造（肌肉折叠），再或眼苔过于肥大，要求进行手术缩小，则可在距皮肤切口下方2~3mm处切开，即保留2~3mm宽的眼轮匝肌，以使术后出现美观自然的眼苔外观。
（2）用剪刀稍做锐性分离，寻找到肌肉下，眶隔前的疏松腔隙，再伸入止血钳钝性剥离至下眶缘（图8-15a~c）。
注意：
分离至泪沟处有骨膜上的组织连接紧密，在分离时要紧贴骨膜操作（图8-15b），用止血钳用力撑开来达到充分分离的效果（图8-15c）。
（3）再用含肾上腺素的盐水纱布填塞止血（图8-15d），等待时间可行对侧的手术操作。
步骤5：眶隔释放与脂肪转移（图8-16a、b）
（1）用剪刀尖端在眶隔膜上剪破一个小孔，伸入剪刀后稍做钝性分离，再伸入止血钳做钝性分离（图8-17a），即可见中间脂肪团（图8-17b），中间脂肪团与外侧脂肪团相隔较近，在夹出中间脂肪团时（图8-17c），稍向外侧分离，常可连同外侧脂肪团一并取出，向外分离则可见到内侧脂肪团（图8-18a、b）。
（2）寻到凹陷部位的投影点，由于会将皮肤略向上拉，实际固定点可根据情况，较术前标记点略偏下2~3mm（图8-19a、b）。
（3）用6-0可吸收线挂住投影点的肌肉内侧（图8-20a，绿色标记点），然后回挂内侧与中间脂肪团（图8-20b），打结固定，为防止松脱，并让脂肪铺开更为平整，可多固定1~2针（图8-20c，绿色标记点），即完成眶脂的转移。该病例外侧脂肪未给予处理，不同的患者可根据实际情况，选择性地对外侧脂肪进行转移或部分切除。
步骤6：眶隔加强缝合
用6-0可吸收线，将断裂的眶隔膜重新缝合关闭，上下残端可略做折叠（图8-21），一般缝合3~5针，使之比原先更为紧致，即为眶隔加强（图8-22a~c）。
步骤7：肌肉切除与缝合
（1）切除部分松弛肌肉时（图8-23a、b），应将肌肉向外上方稍拉紧（图8-24a、b），再让患者尽量张大口向上看（图8-24d），使肌肉自行回缩，并估算多余的肌肉量（图8-24c）。
图8-24d患者术中应该配合做努力张口睁眼向上看的表情
（2）小心修剪多余的肌肉（图8-25a），修剪完毕后再嘱患者做张口睁眼向上看的表情（图8-24d），以切口基本对合为佳（图8-25b）。
（3）用6-0可吸收线先缝合外眦处切口转折点一针（图8-26a~c）。作者的诀窍是稍错位缝合，使眼轮匝肌稍向外侧偏移2~4mm（图8-26b中的A点与B点缝合），可起到更好的紧致效果，但是切勿错位过度，以免回缩造成眼尾下坠或外翻。缝合这一针后，再让患者做张嘴向上看的动作，确认无拉扯过度导致外翻的现象，再继续向内间断缝合全部的眼轮匝肌（图8-26d、e）。若见有轻度外翻现象，只需拆除这一针，减少偏移量后再缝合即可。
（4）由于错位缝合的收紧，眼尾会多余一小块三角形肌肉（图8-27a、b），切除后缝合平整即可（图8-27c）。
步骤8：皮肤的切除与缝合
（1）皮肤切除法与肌肉切除法的要领基本相同（图8-28a~c），宜边测试边切除，小心翼翼。可先在外眦转折点处做一小切口，术前评估设计线（图8-29a），用8-0尼龙线临时缝合至外眦处，嘱患者睁眼向上看并尽量张嘴，以绷紧眼周肌肉，观察有无外翻情况。若无外翻，即可按此标记多余的皮肤（图8-29b、c），并将其小心切除（图8-29d）。
（2）由内至外连续缝合切口，至外眦转折点固定缝合处，利用线尾打结（图8-30）。
步骤9：切囗边缘的处理
由于错位缝合的收紧，眼尾会多余一小块三角形皮肤，切除后缝合处理平整即可（图8-31a~c）。
手术前后对比另一例追踪更久的双平面外路祛眼袋术的患者术前术后对比照片（图8-33a~d）：
术后护理（1）术毕，用纱布包扎压迫，冰敷片刻。
（2）术后1日复诊换药。
（3）通常术后5日拆线。
（4）若有异常血肿（尤其是24h内）及时复诊处理。
（5）术后分别于2周、1个月、3个月、6个月常规复诊。
（6）一旦出现因瘢痕收缩而导致的外翻情况，应及时复诊，必要时给予少量曲安奈德及肉**素。
（7）有部分患者，在术后即刻以及术后1~7日的肿胀期内会有轻度外翻，消肿后即可恢复正常。
（8）另有部分患者在术后即刻以及拆线时并无明显异常，而在0.5~1月间，出现切口瘢痕收缩而导致的外翻，亦为常见现象，不必过于惊慌，嘱患者多热敷按摩，使用喜疗妥等促进癫痕软化的药膏即可，大多在2~3个月外翻症状可自行恢复正常，且术后远期效果反而优于无外翻者。
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