导语
书接上回（CBCT是CT吗？），继续CBCT。“采购管理”系列第8期，讨论真实世界下不同视野CBCT使用情况，以及大视野口腔CBCT的优势与劣势。
年，世界第一台商用CBCT：NewTom问世，并应用于口腔临床。年，以朗视仪器、美亚光电为代表的国内厂商也相继推出国产口腔CBCT。
作为一种新型、高端医学影像设备，CBCT实现了从二维影像到三维影像的跨越，在口腔疾病诊断、牙齿种植、口腔颌面等领域的作用不可替代，医院和实力较强民营诊所相继配置，使其逐渐成为口腔科的"标配"。
作为CBCT最重要的的参数之一，成像视野决定着单次成像包含多少具有口腔临床意义的解剖信息。视野越大，意味着临床应用范围越广，甚至CBCT的档次也基本按照小视野、中视野、大视野划分。
那么，对于口腔CBCT，真的是视野越大越好吗？
是，也不是！
不同成像视野覆盖口腔范围(来自互联网)
1、口腔CBCT有巨大临床价值
据统计，我国口腔疾病的整体发病率达到90%以上，发病率极高，对患者身心健康和生活质量影响较大。此外，随着人们生活水平的提高，对口腔健康也越来越重视。以我们熟知的种植牙为例，年我国年种植牙颗数约12万颗，而年种植量约万颗，年复合增长率高达46%。
对于口腔内科疾病，X射线牙片和全景片通常具有较高诊断效果，但因其为二维图像，容易出现影像重叠的情况，无法确切地反映患者根管、牙齿和其他周围组织的三维信息，可能会产生误诊和漏诊。
由于可以获得高清三维图像，CBCT能清晰显示患者的牙髓腔三维解剖式结构图像，有助于医师准确了解患者的根管走形情况。比如，对于牙齿畸形患者，能通过CBCT的相关软件测量以精确调整角度，为正畸治疗提供可靠依据，减少治疗重复性。
根据《全科口腔医学杂志》的一篇文献，通过对比80例患者发现：CBCT对牙槽骨缺损的判断准确率为93.33%，埋伏牙位置判断准确率.0%，对牙齿折裂的判断准确率为91.67%，远高于X线检查的56.67%、72.22%和50.0%，差异有统计学意义。
口腔CBCT的主要应用领域(来自朗视招股书)
2、不同视野CBCT应用完全不同
成像视野(FieldOfView，FOV)，即CBCT围绕人体旋转一周所获得圆柱状立体数据，其大小等于圆柱的直径×高(D×H)，一般由探测器尺寸和形状、X射线几何形状和校准等因素决定。
CBCT视野和平板探测器关系(来自朗视招股书，二次编辑)
显然，我们能直观感受到不同视野覆盖范围是明显不同的。在保证成像清晰度的情况下，成像视野越大，单次扫描覆盖的解剖结构范围就越大，能为临床诊断提供更多信息，相应人体所受辐射也就越大。
考虑到不同视野CBCT的临床应用价值不同，业内通常将CBCT分为大、中、小三种视野，大视野能向下兼容小视野，反之则不能：
01、小视野CBCT
成像视野≤8×8(单位：cm，下同)，主要用于局部牙列、局部颌骨和单侧关节的成像，可满足根管治疗和修复的需求，缺点是无法呈现全口影像，因此也被称为被称为根管CBCT。
比如，对于牙髓疾病5×5的视野就够了，因为我们关心一颗或几颗牙齿，比如根管、根折、隐裂等细节部位；8×8视野可以一次捕获两个颌骨，适用于半口或个别牙齿种植、根管治疗、单侧第三磨牙的拔除等领域。
如今口腔CBCT行业发展迅速，以至于8×8都成小视野。但从实际临床应用角度，不仅我国，在世界范围内8×8都是最常用的。根据国外两个知名牙科论坛(dentalxp和RenewDigital)的两篇文章[What’sthebestCBCTformypractice(年)和FindingtheBestCBCTforYourDentalPractice(年)]，均认为8×8视野适合大多数牙科工作，是许多普通牙医和专家的最佳选择，同时也有助于减少患者辐射。
小视野CBCT基本满足种植需求(来自互联网)
02、中视野CBCT
成像视野＜15×15，其最大的优势是一次扫描即可完整显示全口牙列情况，满足绝大部分患者的正畸、种植等临床应用。与相对标准化的小视野不同，不同厂家的中视野不尽相同，如11×8、12×8、10×10、12×10、14×10、15×9、15×10等尺寸。关于如何区分上述视野，这里有两条建议：
a）宽：13.5cm
为满足不同宽度脸型患者的临床需求，一般希望视野视野宽度尽量大一些，比如宽度＞12cm才能看到阻生齿和埋伏牙。不过，更重要的红线是13.5cm。
作为唯一一个牙医和颌面外科医生都重视的重要关节，颞下颌关节(TMJ)紊乱是口腔颌面部常见病之一，比如突然闭不上或张不开嘴巴。通常，正常成年人来说双颞颌关节之间距离是13.5cm，如果视野宽度小于此（如11×8、12×8、10×10、12×10等视野），就无法在一张影像中同时显示两侧的颞下颌关节(TMJ)，只能单独扫描每个颞下颌关节。因此，医院如开展口腔颌面手术，则CBCT视野宽度绝不能小于13.5cm。
正常成人双颞颌关节间距是13.5cm(来自有方医疗)
b）高：8cm、14cm
正常人脸，从下巴到鼻尖的距离是8cm，可以覆盖到整个牙齿全部，这也就是为什么8cm是口腔CBCT最常见的标准视野高度，能满足口腔种植等临床全部需求。不过，由于高度限制，为能完整显示颞下颌关节和上颌窦，有时难免会牺牲掉患者的下颌角影像，这就是为什么有些CBCT的视野高度是9cm、10cm。不过，只要高度不超过14cm，并没有本质区别。
从下巴到眼睛顶部的距离是14cm，能覆盖整个面部，满足颌面外科的需求。因此，有专门额医院，一定会配置视野高度＞14cm的CBCT。
8cm基本可以覆盖全牙齿(来自有方医疗)
03、大视野CBCT
成像视野≥15×15，一次扫描可完整显示从下颌到上颌窦大部及双侧颞颌关节，覆盖大部分颅面骨骼，甚至可以捕获包括蝶鞍和颅底在内的颌面区域以外的区域。比如，大视野CBCT中最小的视野(15×15)也几乎能满足正畸、颌面外科，全口种植等口腔领域所有需求。至于更大视野，与其说是口腔CBCT，不如说面向耳鼻喉科、整形美容科等其他领域。
不同视野CBCT的覆盖范围(来自互联网)
3、中小视野仍应用最广泛
当前，我国口腔医疗机构主要分为三大类：
1）医院，代表当地最好的口腔水平，主要分布在一线城市、省会城市、部分经济较发达地级市。根据“中国卫生健康统计年鉴”统计，截至年，我国医院已有家；
2）医院口腔科，在缺少口腔专科的地区，占据主导地位。医院基本均设有口腔科。根据“国家卫健委统计信息中心”统计，截至年7月，我国医院有家；
3）口腔诊所，包括连锁口腔门诊和个体口腔诊所。据统计，截至年我国口腔诊所约8-10万家。
全国各级口腔医疗机构(来自前瞻研究院，二次编辑)
显然医院、医院口腔科、连锁口腔门诊、及部分口腔都可能配置CBCT，而且这其中水平最高的一定是医院。
我们经常听说的一个观点是：小视野CBCT正在逐步淘汰，大视野CBCT的整机成本虽然比较高，但带来的价值会也更多。我们来看下代表最高水平的医院的CBCT真实使用情况：
医院医院年在核心期刊《口腔医学研究》联合发表的一篇文章。文中作者对比分医院3台不同品牌型号CBCT的18个月共次临床应用情况，旨在为临床医生合理使用CBCT提供参考。
1）种植检查人次，占47.1%；正畸检查次，占29.4%；牙体牙髓检查次，占6.4%；颌面外科检查次，占5.5%，其他科室检查次，占11.6%。说明CBCT在种植领域应用最多，占接近一半；其次正畸、颌面外科和牙体牙髓等领域。如今，口腔种植前CBCT检查已经成为常规。中小视野(10×10,8×8)成像范围包括全口牙列，能清晰显示顿骨的骨质、骨量及下顿神经管、上顿窦等结构，满足口腔种植术前及术后观察需要。
口腔种植前CBCT检查已成常规(来自互联网)
2）大视野(17×13)检查人次，占7.5%；中小视野(10×10,8×8)检查人次，占89.4%；小视野(5×5)检查人次，占3.1%。说明，中小视野CBCT在临床上应用最多。比如，大视野CBCT在额下锁关节成像、观察埋伏牙细节等方面反而不如中小视野CBCT清晰。
综上，我们可以得出以下结论：小视野(5×5)CBCT的确正在逐步淘汰，但中小视野(10×10,8×8)CBCT仍在临床应用最多，尤其在种植领域；大视野(17×13)的临床应用相对少。
需要说明的是，这是代表最高水平的医院的实际情况，如果放大到全国医院口腔科和民营口腔诊所，恐怕中小视野CBCT的临床应用占比更多，大视野CBCT的临床应用占比更少。
不过，这并不意味着大视野的应用价值不大，大视野CBCT一定是带来了更多优势。比如，医院要面对1%更复杂状况的患者，的确可以考虑配置大视野CBCT，不过对于民营诊所性价比实在太低，因为大视野CBCT同时也附带了一些劣势。
4、大视野更好，但代价也更高
尽管大视野CBCT在实际临床应用使用率较低，但由于其更大的覆盖范围，能完全满足正畸、正颌、全口种植等几乎所有口腔领域的复杂需求。比如，面对正畸、正颌患者，由于更大覆盖范围，大视野CBCT有助于对牙列、额下顿关节和气道等全方位检查，从而判断患者是否适合做正畸治疗、并制定治疗方案。
从临床应用角度，大视野CBCT是“万能”的，但确实也需要付出更多代价：
1）从患者角度，大视野意味着更高辐射剂量。根据“国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心”发表的一篇文章，小视野检查约增加35μSv有效剂量；中视野检查约增加80μSv有效剂量；大视野约增加μSv有效剂量。比如，大多数正畸的目标群体是儿童或年轻人，而他们对辐射更敏感，其患癌症的可能性是成年人的3~4倍，必须要尽可能在保证图像质量的情况下降低辐射量。
2）从成本角度，大视野CBCT通常会采用更大尺寸的平板探测器，为追求低成本及大视野CBCT，通常只能用非晶硅平板探测器。然而，非晶硅平板的低剂量性能并不好，只能靠加大剂量来弥补图像质量，更进一步加大了大视野CBCT对患者的辐射伤害。
不同类型探测器随着剂量变化的图像质量变化趋势
3）从研发角度，大视野意味着更高研发难度。大视野CBCT的X光锥角更大，散射线更多，更容易导致图像误差大，如密度分辨率更低，运动伪影更严重等问题。虽然算法能一定程度改善图像质量，但是算法毕竟不是万能的，尤其是处理散射线等各种问题的同时也会漏掉部分口腔组织细节。此外，算法难度越高，重建时间往往也越长，也一定程度上影响临床检查效率。
因此，从更好为患者诊疗角度，我们当然希望大视野CBCT能普及，但必须建立在足够高其性价比、足够低辐射剂量、以及足够成像精度的前提下。无论是医院，还是民营诊所，配置CBCT都不宜跟风，选择更符合自身需求的CBCT，才有助于实现设备利用价值的最大化。。。